申請日期︰  年  月  日
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發生時間  最後登出遊戲時間︰
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※ 若申請人,未滿二十歲者,以下務必請法定代理人填寫!★ 二十歲以上者不需填寫
法定代理人姓名:   身分證字號:  
家用電話:   行動電話:  
 

請貼上身分證駕照正反面影本
◎未滿20歲之玩家請附上法定代理人之證件正反面影印本並於證件上簽章◎

其他注意事項:
  1. 請附上帳號持有人證件,若非帳號持有人證件則無法受理。
  2. 填寫資料務必清楚正確,若有不完整或不實之處,將無法協助處理。