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麻將類

牌類
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活動日期:  月  日 至  月  日
活動名稱:         獲獎名次:
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(需同身份證包含村(裡)、鄰)
□□□ □□    縣/市   鎮/鄉/市/區  裡/村   鄰   路/街    段    巷   弄   號   樓   (室)
實體獎項
指定寄送地點
同戶籍地址
另寄 □□□ □□ __________________________________________
得獎人簽名: 法定代理人簽章: 簽核日期:
 
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